この質問表は、リクリエーショナル・スクーバ・ダイビングに参加される前に、医師の診断を受けるべきかを判断するための
ものです。
お客様が以下の各質問にイエスと答えたからと言って、ダイビングをする資格がない事を意味するわけではありませんが、
あなたのダイビング時の安全性を阻害させる条件を判断させ、スクーバ・ダイビングに参加する前に医師からのアドバイスを
必要とすることを意味します。
以下の項目に該当する場合は、お問い合わせフォームより、弊社インストラクターにご確認下さい。

５５歳以上の全ての方は病歴にチェック項目もなく、健康体であっても医師の署名入りの診断書が必要となります
ので必ずご持参ください。

また、病歴チェックの後、もし医師の署名が必要な方は、このＰＡＤＩ所定の用紙をプリントアウトして医師の署名を
頂き、現地にご持参してください。

◆ PADI-R.S.T.C病歴／診断書(MEDICAL STATEMENT)．PDFファイル ◆

Ｑ１：現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある 。
Ｑ２：現在処方せんによる投薬を受けている 。

４５歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
Ｑ３－１：パイプ、葉巻き、タバコを喫煙している 。
Ｑ３－２：コレステロール値レベルが高い 。
Ｑ３－３：家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる 。
Ｑ３－４：現在診療を受けている 。
Ｑ３－５：高血圧である 。
Ｑ３－６：食事療法で調整しているが糖尿病である 。

Ｑ４　：ぜんそく、あるいは呼吸時のぜんそく（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる。または起きた事があった。
Ｑ５　：花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある 。
Ｑ６　：かぜ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる 。
Ｑ７　：なんらかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなった事がある 。
Ｑ８　：気胸がある、またはなったことがある 。
Ｑ９　：その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術をうけたことがある 。
Ｑ１０：行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またなったことがある。
　　　　（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など。）
Ｑ１１：てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している 。
Ｑ１２：複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している 。
Ｑ１３：意識喪失や、気絶したことがある 。 （完全、または一時的に意識を失う）
Ｑ１４：乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある 。 （船酔いや車酔いなど）
Ｑ１５：赤痢または脱水症状で治療が必要である 。
Ｑ１６：何らかのダイビング事故や減圧症である、またなったことがある 。
Ｑ１７：中程度の運動ができない（例えば、1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない 。
Ｑ１８：過去５年間に、意識を失う頭部の損傷があった 。
Ｑ１９：腰痛を繰り返し起こす 。
Ｑ２０：腰部または背骨の手術をうけている 。
Ｑ２１：糖尿病である、またはなったことがある 。
Ｑ２２：腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある 。
Ｑ２３：高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた 。
Ｑ２４：心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた 。
Ｑ２５：心臓発作がおきる、またはおきたことがある 。
Ｑ２６：狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている 。
Ｑ２７：副鼻腔の手術を受けている 。
Ｑ２８：耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である 。
Ｑ２９：耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた 。
Ｑ３０：出血やその他の血液障害がある、またはあった 。
Ｑ３１：ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある 。
Ｑ３２：大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている 。
Ｑ３３：過去５年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある 。

上記Ｑ１～Ｑ３３以外の理由で現在通院、治療中、または完治につきましても医師の判断が必要な場合もあります。
ご確認下さい。

上記のＱ１～Ｑ３３に該当項目がある場合は、下記のフォームより、弊社スタッフにご確認下さい。

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